あらすじ
医療ミスはなぜ起きるのか？
獣医麻酔の現場で起こるさまざまな事例を取り上げ、
その原因と対策を多角的に掘り下げる。
【本書のポイント】
●能力不足によって医療ミスが生じるという認識を改め、
医療ミスを防ぐための考え方や組織づくりについて解説
●獣医麻酔におけるヒヤリ・ハット事例を「機器と技術」「投薬」「臨床推論および意思決定」
「コミュニケーションおよびチームワーク」に分けて紹介
●人医療業界や航空業界の事例も取り上げ、
さまざまな角度からヒューマンエラーについて検証
●ガイドラインやチェックリストなど、
本書で紹介した考え方や対策の理解を助ける資料を付録として収録
第1章 医療ミス：専門用語と背景
医療ミス：専門用語
医療ミス：背景
結論
第2章 医療ミス：組織・個人および危険な行動
医療ミスの原因：技術的要因
医療ミスの原因：組織的要因と監督要因
医療ミスの原因：環境要因
医療ミスの原因：個人的要因
医療ミスの原因：人為的要因
医療ミスの原因：その他の要因
結論
第3章 症例における安全なインシデントの報告と分析
エラーを数えるだけの限界
我々はエラーからどのように学ぶことができるか？
症例の安全にかかわるインシデントの分析
結論
第4章 獣医麻酔における機器と技術のエラー
事例
ヒヤリ・ハット（ニアミス）の事例
結論
第5章 獣医麻酔における投薬ミス
事例
ヒヤリ・ハット（ニアミス）の事例
結論
第6章 獣医麻酔における臨床推論および意思決定のエラー
事例
ヒヤリ・ハット（ニアミス）の事例
結論
第7章 獣医麻酔におけるコミュンケーションおよびチームワークのエラー
事例
ヒヤリ・ハット（ニアミス）の事例
結論
第8章 獣医麻酔における医療ミスの防止
医療ミスを防止するための一般的な戦略
エラーを防止するための特別な戦略
結論
付録
推奨文献
専門用語
ACVAAのモニタリングガイドライン
馬の麻酔のためのACVAAガイドライン
チェックリストの簡単な歴史
米国食品医薬品局（FDA）の麻酔機器点検手順
獣医麻酔科医協会（Association of Veterinary Anaesthetists、AVA）の麻酔安全チェックリスト
危機的臨床状況のチェックリスト
